[様式第５号]

年　　月　　日　

　東川町長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

東川町中間管理住宅入居許可申請書

　私及び同居者は、東川町中間管理住宅の設置及び管理に関する規則及び同要領の内容を理解し、東川町に定住する意思をもって、東川町中間管理住宅への入居を希望するので、東川町中間管理住宅の設置及び管理に関する要領第14条第１項の規定により下記のとおり申請します。

記

１．入居を希望する住宅
東川町中間管理住宅　第　　　号(第２希望　　　号、第３希望　　　号)	

２．入居希望日　　　　　　年　　　　月　　　　日

３．入居を希望する動機　入居決定者の選考にあたり審査項目となります。
※東川町への移住定住に関するお考えをご記入ください。

	
※書ききれない場合は、別紙(Ａ４版)を添付してください。

４．入居に関する意思表示

(１)近隣住民と積極的に交流し、地域の行事等にも参加する意思　(　有・無　)
(２)都会と田舎の生活の違いを理解し、生活する意思　　　　(　有・無　)
(３)賃貸借期間の満了により中間管理住宅から退去すること　(　同意・不同意　)
	
５．入居者及びその同居家族
氏名	年齢	性別	続柄	住所	電話番号	職業等	

							

							
　※「続柄」は代表者からの続柄を記入してください。

６．その他(自由記載欄)

	

【特記事項】
　申請者又はその同居親族に租税公課の滞納がある場合、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に該当すると認められる場合は入居許可できません。

【添付書類】
　(１)　住民票の写し（入居申請者及び同居者）
　(２)　入居申請者及び同居者の収入を証する書類（源泉徴収票等）
　(３)　入居申請者及び同居者の町税等（国民健康保険税を含む。）完納証明書